Mala ciencia (37 page)

Aquello fue desatención… y un caso típico de confusión de los deseos con la realidad. Pero, a veces, parece como si los efectos peligrosos de los fármacos pudieran ser deliberadamente minimizados o, peor aún, como si no hubiera problema alguno en que no se publiquen. La industria farmacéutica ha sido protagonista de una reciente cadena de grandes escándalos por la aparente desaparición de las pruebas existentes de los perjuicios provocados por fármacos como el Vioxx y los antidepresivos ISRS. La verdad no tardó en salir a relucir y quien afirme que todas esas cuestiones se han barrido bajo la alfombra médica actúa sencillamente como un ignorante. Se abordaron —recuerden— en los tres artículos mejor valorados del archivo del
BMJ
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Merece la pena volver sobre ellos con algo más de detalle.

El Vioxx

El Vioxx era un analgésico desarrollado por la empresa Merck que fue aprobado por la FDA estadounidense en 1999. Muchos analgésicos pueden causar problemas estomacales e intestinales (úlceras y otras dolencias) y lo que se esperaba de ese nuevo fármaco era que no provocara tales efectos secundarios adversos. Eso fue lo que se examinó en un ensayo llamado VIGOR, en el que se comparó el Vioxx con un medicamento más antiguo, el naproxeno. Había mucho dinero invertido en el resultado. Pero el ensayo produjo conclusiones desiguales. El Vioxx no era mejor alivio para los síntomas de la artritis reumatoide, pero sí reducía a la mitad el riesgo de incidencias gastrointestinales derivadas de su consumo, lo que suponía una noticia excelente para sus fabricantes. El problema era que también se halló un incremento del riesgo de ataques cardiacos.

Ahora bien, ese riesgo cardiovascular resultó muy difícil de apreciar en la versión publicada del ensayo VIGOR. En ella se incluyó, eso sí, un «análisis provisional» de la incidencia de ataques cardiacos y úlceras, en el que éstas últimas se computaron durante más tiempo que los primeros. Estos detalles no figuraban descritos en el informe publicado, en el que sí se exageró la ventaja del Vioxx a propósito de las úlceras, al tiempo que se subestimaba el mayor riesgo de ataques al corazón. «Esta indefendible característica del diseño del ensayo —se dijo tiempo después en un durísimo e inusualmente acusatorio editorial del
The New England Journal of Medicine
—, que sesgaba inevitablemente los resultados, no fue revelada a los editores ni a los autores académicos del estudio.» ¿Era eso un problema? Sí. Para empezar, durante el mes siguiente al momento en que dejaron de contar, tres infartos de miocardio adicionales se produjeron en el grupo del Vioxx, por ninguno en el grupo de control con naproxeno.

Una circular interna de Edward Scolnick, el científico en jefe de la compañía, demostró que la empresa conocía ese riesgo cardiovascular («Es una lástima, pero se trata de una incidencia baja, aunque relacionada con el propio mecanismo [del fármaco] como temíamos que fuera»).
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El
The New England Journal of Medicine
no se dejó impresionar y publicó un par de editoriales espectacularmente críticos al respecto.
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Los únicos que realmente detectaron aquel preocupante exceso de ataques cardiacos fueron quienes se dedicaron a examinar los datos de la FDA, algo que los médicos —como es lógico— no tienden a hacer, pues se limitan a leer artículos de revistas académicas, como mucho. En un intento desesperado por explicar ese moderado riesgo adicional de ataques al corazón que
pudo
, por fin, apreciarse en el artículo definitivo, los autores propusieron la que llamaron «hipótesis del naproxeno»: el Vioxx no causaba ataques cardiacos, sugerían ellos, sino que era el naproxeno el que los prevenía. Lo cierto es que no hay evidencia empírica aceptada de que el naproxeno tenga un elevado efecto protector contra los ataques al corazón.

La circular interna, que suscitó amplios comentarios en la cobertura informativa del caso, daba a entender que la compañía estaba preocupada ya por aquel entonces. Al final, surgieron más pruebas de los perjuicios colaterales del fármaco. Vioxx fue retirado del mercado en 2004, pero los analistas de la FDA calcularon que, durante sus cinco años de venta al público, había provocado entre 88.000 y 139.000 ataques cardiacos, de los que entre un 30 y 40 % fueron probablemente fatales. Es difícil estar seguros de si esa cifra es realmente fiable, pero si nos fijamos en la manera en que la información acabó saliendo finalmente a relucir, la sensación generalizada, sin duda, es la de que tanto Merck como la FDA podían haber hecho mucho más para mitigar los daños ocasionados durante los excesivos años de vida de aquel medicamento transcurridos desde el momento en que tuvieron motivos evidentes de preocupación sobre el mismo. En medicina, los datos son importantes: significan vidas. Merck no ha admitido responsabilidad alguna y ha propuesto firmar un acuerdo de compensación de 4.850 millones de dólares en Estados Unidos.

Autores a quienes se prohíbe publicar datos

Todo esto parece bastante grave. ¿Qué investigadores están haciendo algo así y por qué no podemos ponerles freno? Algunos, obviamente, son unos embusteros. Pero muchos han recibido presiones o han sido forzados a no revelar información sensible sobre los ensayos que han realizado con financiación de la industria farmacéutica.

He aquí dos ejemplos extremos de lo que constituye, para desgracia nuestra, un fenómeno bastante común. En el año 2000, una empresa estadounidense presentó una demanda contra los investigadores principales (y contra sus universidades) de un estudio sobre una vacuna contra el VIH (en el que habían descubierto que el producto no era mejor que el placebo) solicitando que se bloqueara su publicación.
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Los investigadores consideraron que tenían que anteponer los pacientes al producto. La compañía opinaba de manera distinta. Los resultados acabaron publicándose en el
Journal of the American Medical Association
ese mismo año.

En el segundo ejemplo, Nancy Olivieri, directora del Programa de Hemoglobinopatías de la Universidad de Toronto, llevó a cabo un ensayo clínico de la deferiprona (un fármaco que elimina el exceso de hierro de los organismos de los pacientes que padecen sobrecargas férricas tras haber sido sometidos a un elevado número de transfusiones de sangre) y le preocupó comprobar que las concentraciones de hierro en el hígado parecían estar mal controladas en algunos de aquellos pacientes, sobrepasando incluso el umbral de lo que se considera un aumento seguro del riesgo de cardiopatía y muerte prematura. Otros estudios ampliados sugirieron que la deferiprona podía acelerar el desarrollo de la fibrosis hepática.

El fabricante, Apotex, amenazó a Olivieri (de forma reiterada y por escrito) con emprender acciones judiciales contra ella si publicaba sus hallazgos y sus preocupaciones.
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Dando muestras de un gran valor (y sin apoyo de su universidad, para vergüenza de ésta), Olivieri presentó sus resultados en diversos encuentros científicos y revistas académicas. Ella creyó que tenía el deber de revelar sus inquietudes, con independencia de las consecuencias personales que aquello le pudiera acarrear. Pero lo cierto es que jamás tendría que haber sido necesario que pasara por el trance de tomar esa decisión.

La solución única y barata que resolverá todos los problemas del mundo entero

Lo verdaderamente extraordinario es que casi todos estos problemas —la supresión de resultados negativos, el maquillaje de las cifras, la ocultación de datos inservibles para los patrocinadores, etc.— podrían haber sido resueltos en su mayor parte con una intervención muy sencilla que no costaría casi nada: un registro de ensayos clínicos, público, abierto y de obligado (y correctamente vigilado) cumplimiento. Vendría a funcionar más o menos así. Supongamos que somos una empresa farmacéutica. Antes incluso de que pongamos en marcha un estudio, publicamos el «protocolo» que éste seguirá (es decir, el apartado metodológico del futuro artículo) en algún lugar de público acceso. Eso significa que todo el mundo podrá ver lo que vamos a hacer en nuestro ensayo: qué vamos a medir, cómo, en cuántas personas, etc.,
antes de empezar
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Los problemas del sesgo y la duplicación de publicaciones, así como de la ocultación de datos sobre efectos secundarios (causantes todos ellos de muertes y sufrimiento innecesarios) quedarían erradicados de la noche a la mañana y de una vez por todas. Si inscribiéramos un ensayo y lo realizáramos, pero éste no apareciera en la bibliografía especializada, destacaría como un manchón negro sobre la nieve. Todo el mundo asumiría, básicamente, que tenemos algo que ocultar y probablemente tendría razón. En la actualidad ya existen registros de ensayos, pero son un verdadero desorden.

Del nivel de este desorden da buena muestra la siguiente artimaña de las compañías farmacéuticas, que podríamos definir como una manera de «desplazar los postes de la portería». En 2002, Merck y Schering Plough pusieron en marcha un ensayo para analizar la ezetimiba, un fármaco para reducir la hipercolesterolemia. Inicialmente, dijeron que iban a medir un indicador como prueba de la efectividad o no del fármaco, pero posteriormente anunciaron, a la vista de los resultados obtenidos, que iban a utilizar un cómputo de otro factor como test real, en vez del inicialmente previsto. Esa maniobra fue detectada y sus promotores fueron públicamente amonestados. ¿Por qué? Porque si medimos muchas cosas (como ellos hicieron), habrá algunas que resulten positivas aunque sea simplemente por casualidad. No podemos buscar nuestra hipótesis de partida en los resultados finales: eso resta credibilidad a todas las estadísticas obtenidas.

Anuncios

Actualmente, en Gran Bretaña, no existen anuncios publicitarios de medicamentos directos al consumidor, lo que no deja de ser una lástima, porque los que se ven en Estados Unidos son ciertamente estrafalarios, sobre todo los televisivos. Su vida es un caos, sus incalmables piernas/migrañas/problemas con el colesterol lo tienen abrumado, todo es pánico, nada tiene sentido. Entonces, usted toma la píldora adecuada y, de repente, la pantalla se ilumina de un amarillo cálido, la abuela ríe, los chiquillos ríen, el perro menea la cola, un crío repelente juega con la manguera sobre el césped (rociando la luz del día con un chorro irisado de agua mientras se parte de la risa), y, súbitamente también, todas sus relaciones vuelven a ser un éxito de nuevo. La vida es maravillosa.

Los pacientes son mucho más fáciles de influir mediante la publicidad de las empresas farmacéuticas que los médicos. Y lo son hasta tal punto que el presupuesto destinado a anuncios directos al consumidor en Estados Unidos ha aumentado el doble de rápido que el presupuesto dedicado a la comunicación directa con los médicos. Esos anuncios han sido estudiados a fondo por investigadores médicos académicos y se ha demostrado en repetidas ocasiones que logran incrementar tanto la demanda entre los pacientes de los fármacos anunciados como las recetas de los mismos extendidas por los médicos.
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Parece probado que incluso los anuncios dirigidos a «aumentar el grado de concienciación sobre una dolencia o afección», permitidos por la normativa canadiense (mucho más restrictiva que la estadounidense), consiguen que se duplique la demanda de un fármaco concreto para tratar ese problema de salud.

De ahí que las empresas fabricantes de medicamentos muestren tanto entusiasmo por patrocinar asociaciones de reivindicación de los derechos de los pacientes o por sacar partido de los medios de comunicación para promocionar las campañas de dichos colectivos, como se ha podido ver recientemente en diversas noticias que cantaban las alabanzas de Herceptin, un medicamento contra el cáncer de mama, o de determinados fármacos contra el Alzheimer, de dudosa eficacia.

Estos grupos reivindicativos exigen ruidosamente en los medios de comunicación que el Servicio Nacional de Salud (NHS, por sus siglas en inglés) financie los fármacos de esas compañías. Sé de personas relacionadas con tales grupos y asociaciones (me refiero concretamente a algunos académicos) que se han pronunciado públicamente y han tratado de cambiar la postura de dichos colectivos, pero sin conseguirlo. Y es que, en el caso de la campaña británica en defensa de los enfermos de Alzheimer, en concreto, muchos nos sorprendimos al ver la tendenciosidad de sus peticiones. El Instituto Nacional para la Excelencia Médica (NICE, por sus siglas en inglés) concluyó que no podía justificar la compra de los medicamentos contra el Alzheimer existentes, en parte, porque las pruebas de su eficacia eran bastante débiles y se centraban, en muchos casos, en resultados intermedios, poco convincentes. La evidencia empírica es ciertamente débil, porque las compañías fabricantes no han sometido sus medicaciones a pruebas suficientemente rigurosas con resultados del mundo real: unas pruebas rigurosas, éstas, que tendrían mucho menos garantizada la obtención de un resultado positivo. Pues bien, ¿pide la Sociedad del Alzheimer a los fabricantes que realicen mejores investigaciones? ¿Se manifiestan sus miembros alrededor de las sedes de esas farmacéuticas con pancartas en contra de los «resultados intermedios en los estudios sobre fármacos» y reivindicando «más ensayos imparciales»? No.

Ay, Dios. Todo el mundo es malo. ¿Cómo hemos podido llegar a una situación tan espantosa?

De cómo fomentan los medios
una interpretación equivocada
de la ciencia entre el público
en general

Tenemos que dar cierto sentido a todo esto y valorar hasta qué punto han penetrado en nuestra cultura los errores de comprensión y las tergiversaciones acerca de la ciencia. Si por algo se me conoce, es por desmontar las noticias estúpidas sobre ciencia que se publican o se emiten a través de los medios de comunicación: ése es el grueso de mi trabajo, de mi «obra», y me avergüenza un poco decir que tengo más de quinientas noticias entre las que elegir para ilustrar los argumentos que pretendo presentar a continuación. Bien podría considerarse una obsesión de mi parte.